Les nuisances du bruit

Synthèse rédigée par Alfred Tomatis pour la revue LE MÉDECIN D’USINE (novembre 1957, pp. 605-624). L’auteur y rassemble, à l’attention des médecins du travail, ses recherches sur la surdité professionnelle — installation, latence, latence subtotale, surdité manifeste —, sur l’audiométrie d’usine, et sur l’audiométrie objective par contre-réaction phonation-audition dont les premiers résultats ont été publiés à la même époque dans le Journal Français d’Oto-Rhino-Laryngologie (mai-juin 1957). Y figurent, sous une forme accessible aux praticiens d’usine, les concepts d’oreille directrice, de scotomes auditifs et vocaux, et d’auditions raciales (italienne, française, russe), ainsi que vingt-deux figures (audiogrammes, schémas du transfert transcérébral et du montage électronique).

Le BRUIT

Par le D^r Alfred TOMATIS (Paris)

Surdité professionnelle — Audiométrie d’usine — Audiométrie objective

Imprimé avec le périodique LE MÉDECIN D’USINE, novembre 1957, pages 605-624.

I. — La surdité professionnelle

Toute déficience auditive de caractère professionnel se présente, dès le début, sous l’aspect d’un mode lésionnel d’allure typique : chute audiométrique constante, élective, sur les fréquences voisines de 4 000 cycles par seconde, et en particulier sur la fréquence 4 096 c/s. Un examen audiométrique soigneusement conduit met en évidence quatre périodes successives :

1° Période d’installation du déficit permanent. Très précoce, elle se traduit, dès les premières heures d’exposition au bruit, par une chute de l’audition portant exclusivement sur les fréquences aiguës, autour de 4 000 cycles. Cette chute est réversible si le sujet est soustrait au bruit ; elle ne le sera plus après plusieurs semaines ou plusieurs mois d’exposition continue. Le déficit, désormais permanent, est très limité — il porte sur deux ou trois fréquences seulement — et le sujet n’a aucune conscience de la gêne qui l’affecte. La conversation se déroule normalement, et seul un audiogramme conduit avec soin permet de mettre en évidence la lésion qui débute.

2° Période de latence totale. Le déficit reste limité aux fréquences aiguës, mais il s’élargit lentement. Le sujet n’éprouve toujours aucun trouble subjectif. Cette période, qui peut durer plusieurs années, est la plus dangereuse : elle se déroule à l’insu du sujet et à l’insu du médecin lui-même qui n’a pas demandé l’audiogramme.

3° Période de latence subtotale. Le déficit, en s’aggravant, atteint progressivement les fréquences voisines : il gagne d’abord les sons aigus voisins de 4 000 cycles, puis descend lentement vers les fréquences médianes. Quelques troubles subjectifs apparaissent : sensation d’étrangeté de certaines consonnes — sifflantes, fricatives — et difficulté de compréhension dans le bruit ambiant. La conversation reste possible, mais l’écoute du téléphone, ou la perception de la voix d’un interlocuteur situé à quelque distance, devient pénible.

4° Période de surdité manifeste. Le déficit, désormais étendu à l’ensemble des fréquences conversationnelles, s’objective subjectivement et le sujet consulte. La surdité est manifeste, irréversible, et toute mesure protectrice arrive trop tard. Le rôle du médecin d’usine est précisément d’éviter qu’on en arrive là.

[Fig. 1 à 4 — Audiogrammes-types des quatre périodes successives de la surdité professionnelle.]

II. — L’audiométrie

L’audiométrie a pour objet la mesure quantitative et qualitative des seuils auditifs sur l’ensemble du spectre des fréquences audibles. Elle se pratique au moyen d’un audiomètre — appareil électronique délivrant des sons purs d’intensité variable, étalonnés en décibels par rapport à un audiogramme normal de référence — et se traduit par un tracé : l’audiogramme, sur lequel on porte en abscisses les fréquences (de 125 à 8 000 c/s) et en ordonnées les pertes auditives en décibels.

L’audiométrie tonale liminaire est la méthode la plus employée : elle mesure le seuil minimal de perception du son pur. Elle se complète utilement, dans certains cas, par l’audiométrie supraliminaire (épreuves de Fowler, S.I.S.I., recrutement) et par l’audiométrie vocale, qui mesure la compréhension de la parole.

III. — Audiométrie d’usine

L’audiométrie d’usine se distingue de l’audiométrie de cabinet par trois exigences :

1° Rapidité. Le médecin d’usine doit pouvoir effectuer, en quelques minutes, l’examen d’un grand nombre de sujets. L’examen liminaire portant sur les fréquences essentielles — 500, 1 000, 2 000, 4 000 et 6 000 cycles — suffit à dépister la lésion débutante.

2° Reproductibilité. Les conditions d’examen doivent être rigoureusement identiques d’un examen à l’autre, afin que les variations observées soient significatives. Cette reproductibilité exige une cabine insonorisée — ou tout au moins un local suffisamment isolé du bruit ambiant — et un audiomètre régulièrement étalonné.

3° Suivi. Chaque travailleur exposé doit faire l’objet d’un audiogramme à l’embauche, puis d’audiogrammes périodiques (tous les six mois ou tous les ans selon le degré d’exposition), portés sur un dossier individuel et permettant de comparer les tracés successifs.

Le rôle du médecin d’usine est essentiellement préventif : détecter la lésion débutante au stade où elle est encore réversible, ou à tout le moins limitée, et faire prendre les mesures de protection nécessaires (cabines, casques, bouchons d’oreille, rotation du personnel) avant que ne s’installe la surdité manifeste.

[Fig. 5 à 9 — Audiogrammes caractéristiques recueillis en milieu industriel.]

IV. — Audiométrie objective

L’audiométrie classique repose tout entière sur la sincérité du sujet examiné. Or l’expérience montre que cette sincérité fait défaut dans nombre de circonstances : sujets se prétendant atteints en vue d’une indemnisation, sujets dissimulant leur déficit en vue d’un embauchage, sujets de bonne foi mais incapables de juger correctement leur propre seuil. L’audiométrie objective se propose précisément de mesurer le seuil auditif indépendamment de toute coopération du sujet et, partant, indépendamment de toute simulation.

Le principe en est simple. Étant donné l’existence — démontrée expérimentalement et publiée par nous dès 1954 — d’une boucle de contre-réaction permanente reliant l’audition à la phonation, il suffit, pour mesurer la manière dont un sujet entend, d’analyser le spectre de la voix qu’il émet. Si l’on pratique sur l’audition de ce sujet une modification quelconque — par exemple un filtrage qui supprime les fréquences supérieures à 2 000 c/s —, on observe instantanément, à l’analyse spectrale de sa voix, la disparition des mêmes fréquences. Les contre-réactions audio-phonatoires, baptisées « effet Tomatis » par M. Raoul Husson dans une communication du 4 juin 1957 à l’Académie Nationale de Médecine, fournissent ainsi le moyen d’une audiométrie véritablement objective.

I. — Troubles du rythme : l’oreille directrice

L’examen audiométrique soigneusement conduit, lorsqu’il porte séparément sur l’oreille droite et sur l’oreille gauche, met en évidence un fait constant : chez le droitier, l’oreille droite présente une hyperacousie relative par rapport à l’oreille gauche, particulièrement nette sur les fréquences graves. Inversement, l’oreille gauche présente, chez le gaucher, l’hyperacousie correspondante.

Cette oreille — celle qui entend mieux les graves — est ce que nous appellerons l’oreille directrice. Elle commande le rythme de la phonation. Toute lésion qui l’atteint perturbe durablement le rythme de la voix, qu’il s’agisse de la voix parlée (débit, accentuation, articulation) ou de la voix chantée (justesse, attaque, soutien). Inversement, toute perturbation du rythme vocal relève d’une atteinte de l’oreille directrice et doit être recherchée de ce côté.

[Fig. 10 à 12 — Audiogrammes de sujets droitiers : hyperacousie relative de l’oreille droite sur les sons graves.]

Le bégaiement constitue le cas-limite de cette dysrythmie. Si l’on allonge artificiellement le délai de retour du son émis vers l’oreille — par un dispositif électronique introduisant un retard de l’ordre du quinzième de seconde —, on rend bègue, en quelques minutes, le sujet le plus normal. Inversement, l’examen audiométrique soigneux des bègues révèle, dans la quasi-totalité des cas, une dysrythmie auditive caractérisée : soit une asymétrie marquée entre l’oreille droite et l’oreille gauche, soit une absence d’oreille directrice. La rééducation auditive vise à restaurer la dominance correcte.

[Fig. 13 — Circuit audition-phonation chez le sujet droitier : oreille droite → centre auditif gauche → organes phonateurs.]

[Fig. 14 — Circuit audition-phonation chez le sujet droitier à perdu son oreille directrice : transfert transcérébral.]

II. — Troubles du timbre

a) Surdité des chanteurs. L’examen audiométrique des chanteurs — et plus généralement des professionnels de la voix — révèle, après quelques années d’exercice, une atteinte élective portant sur les fréquences aiguës (3 000-4 000 c/s). Cette atteinte affecte d’abord l’oreille droite (oreille directrice chez le droitier), puis s’étend à l’oreille gauche. Elle entraîne une modification correspondante du timbre, le chanteur perdant progressivement la maîtrise des harmoniques supérieurs qui assurent la clarté de l’émission.

[Fig. 15 à 17 — Réponses audiométriques de deux chanteurs, et de leur évolution dans le temps : chute progressive du côté droit (oreille directrice) puis bilatéralisation.]

b) Scotomes. On observe parfois, sur l’audiogramme, des chutes très électives portant sur une fréquence ou un groupe étroit de fréquences, le reste du tracé restant normal. Ces chutes — que nous appelons scotomes auditifs, par analogie avec les scotomes du champ visuel — correspondent toujours, à l’analyse spectrale de la voix du sujet, à des scotomes vocaux : la voix ne contient pas non plus les fréquences que l’oreille n’entend pas. Cette correspondance, constante, fournit la preuve quotidienne du fait que la voix d’un sujet ne contient que les harmoniques que son oreille est susceptible d’entendre.

III. — Sélectivité auditive : les auditions raciales

L’examen comparatif d’un grand nombre de sujets de nationalités différentes révèle, à l’évidence, des différences systématiques de sélectivité auditive. Ces différences ne sont pas anatomiques : elles sont fonctionnelles, c’est-à-dire acquises au cours du conditionnement auditif imposé à l’enfant par le bain sonore de sa langue maternelle. Nous proposons, pour les désigner, le terme d’auditions raciales.

L’oreille italienne présente une bande passante étroite, centrée sur la zone 2 000-4 000 cycles par seconde. C’est cette sélectivité aiguë qui donne au timbre vocal italien sa clarté et son éclat caractéristiques.

L’oreille française présente une bande passante centrée sur la zone 1 000-2 000 cycles par seconde, donc sensiblement plus grave que l’oreille italienne. Le timbre vocal français y trouve sa coloration moyenne, son absence d’éclat aigu.

L’oreille russe ne présente pas de zone élective de sélectivité : sa courbe de réponse s’étale uniformément des graves aux aigus, ce qui rend compte à la fois de la richesse harmonique de la voix russe et de la facilité avec laquelle les Russes accèdent aux langues étrangères les plus diverses.

[Fig. 18 — Sélectivité d’une oreille italienne : la bande passante s’inscrit entre 2 000 et 4 000 c/s.]

[Fig. 20 — Bande de sélectivité d’une oreille type française, limitée entre 1 000 et 2 000 c/s.]

[Fig. 21 — Champ sélectif d’une oreille russe, s’étendant des sons graves aux sons extrêmes aigus.]

Ces auditions raciales ne sont pas immuables. Elles peuvent être modifiées par un conditionnement approprié, et c’est précisément sur ce conditionnement que repose notre méthode d’intégration des langues étrangères, dont les premiers résultats sont en cours d’application au Centre Audio-Visuel de l’École Normale Supérieure de Saint-Cloud.

IV. — Conclusion

Les troubles auditifs d’origine professionnelle, longtemps considérés comme des fatalités inéluctables liées à l’industrialisation, peuvent être à la fois prévenus, dépistés à un stade précoce, et — dans certaines limites — rééduqués. La prévention relève de l’aménagement des locaux et de l’équipement individuel ; le dépistage relève d’une audiométrie d’usine systématique et bien conduite ; la rééducation relève d’une audiométrie objective, dont les bases ont été posées par nos travaux des dix dernières années et que nous avons progressivement étendues aux affections de la voix, aux troubles du rythme, et à l’intégration des langues étrangères.

Le médecin d’usine occupe, dans ce dispositif, une position-clef : c’est de lui que dépend, pour des centaines de milliers de travailleurs, le maintien de l’intégrité auditive — capital fragile sur lequel reposent, plus qu’on ne le croit communément, l’équilibre psychique, la sociabilité, et jusqu’à la qualité même de la vie.

RÉSUMÉ

La surdité professionnelle s’installe en quatre périodes — installation du déficit permanent, latence totale, latence subtotale, surdité manifeste — dont seules les trois premières sont accessibles à une thérapeutique préventive. L’audiométrie d’usine systématique permet d’en assurer le dépistage. Une audiométrie objective, fondée sur l’exploitation des contre-réactions audio-phonatoires (« effet Tomatis »), permet d’en confirmer le diagnostic indépendamment de la coopération du sujet, et d’en explorer les prolongements : oreille directrice et troubles du rythme, scotomes auditifs et vocaux, sélectivités raciales (italienne, française, russe), surdité des chanteurs, intégration des langues étrangères.

SUMMARY

Industrial deafness develops through four successive stages — installation of permanent deficit, total latency, subtotal latency, manifest deafness — only the first three of which are amenable to preventive treatment. Systematic plant audiometry ensures early detection. An objective audiometry, based on the audio-phonatory feedback loop (« Tomatis effect »), provides diagnostic confirmation independent of the subject’s cooperation, and opens up the related fields of directional ear and rhythm disorders, auditory and vocal scotomata, racial selectivities (Italian, French, Russian), singers’ deafness, and foreign language integration.

A. TOMATIS

[Fig. 22 — Ensemble du montage permettant l’audiométrie objective. M : microphone — An : Analyseur — Am : Amplificateur — E : Écouteur. Filtres passe-bas, passe-bande, passe-haut. Audiomètre.]

Source : Tomatis A., « Les nuisances du bruit — Surdité professionnelle, audiométrie d’usine, audiométrie objective », LE MÉDECIN D’USINE, novembre 1957, pp. 605-624. Tirage à part conservé dans les archives personnelles d’Alfred Tomatis. Vingt-deux figures originales (audiogrammes, schémas du circuit audition-phonation et du transfert transcérébral, montage électronique d’audiométrie objective).

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Aujourd’hui : ce que dit la science

Rédigée en 1957 pour des médecins du travail, cette synthèse mêle un noyau d’observations cliniques d’une remarquable justesse à des extrapolations théoriques que la science a, depuis, soit confirmées, soit nuancées, soit franchement écartées. Il vaut la peine de les distinguer une à une, car l’écart entre le bon clinicien et le théoricien spéculatif y est particulièrement net.

La description de la surdité professionnelle est aujourd’hui CONFIRMÉE dans ses grandes lignes. La chute audiométrique élective autour de 4 000 cycles — ce que Tomatis décrit comme le signe précoce et constant — est exactement le « scotome » ou « encoche » à 4 kHz (boilermaker’s notch) que les revues contemporaines tiennent pour le marqueur audiométrique caractéristique du traumatisme sonore débutant. Sa localisation s’explique par la résonance du conduit auditif externe et les propriétés mécaniques de l’oreille moyenne, qui concentrent l’énergie acoustique vers 3-4 kHz, ainsi que par l’action protectrice limitée du réflexe stapédien dans les graves. La progression que Tomatis décrit en quatre périodes — installation réversible, puis latence, puis élargissement, puis surdité manifeste irréversible — correspond bien à l’histoire naturelle reconnue : encoche initiale qui s’approfondit et s’élargit vers les fréquences voisines jusqu’à devenir invalidante. Son insistance sur le dépistage audiométrique systématique et précoce en milieu industriel, à un stade encore asymptomatique, anticipe très exactement la médecine du travail moderne, pour laquelle « prévention et protection sont la première ligne de défense ».

Le passage sur le bégaiement provoqué expérimentalement par un retard d’environ un quinzième de seconde entre l’émission vocale et son retour à l’oreille est lui aussi CONFIRMÉ : c’est le delayed auditory feedback (DAF), aujourd’hui solidement documenté. Un délai de l’ordre de 200 ms désorganise effectivement la parole du locuteur fluide, augmentant la variabilité de sa production — phénomène exploité aussi bien dans les « brouilleurs de parole » que, à délai plus court, dans certaines aides anti-bégaiement. Ce résultat illustre le principe plus général que Tomatis pressentait : la phonation est gouvernée en continu par une boucle de rétroaction auditive. La science contemporaine du contrôle moteur de la voix le démontre par les expériences de pitch-shift : si l’on altère en temps réel la hauteur ou les formants que le locuteur s’entend produire, il corrige automatiquement, en 100 à 150 millisecondes. L’intuition d’une « contre-réaction phonation-audition » est donc CONFIRMÉE dans son existence, même si l’idée d’en faire une audiométrie objective fiable (mesurer l’audition d’un sujet par la seule analyse spectrale de sa voix) n’a jamais été validée comme outil diagnostique : l’audiométrie objective moderne repose sur de tout autres principes (otoémissions acoustiques, potentiels évoqués auditifs).

L’oreille directrice appelle une réponse NUANCÉE. Qu’il existe une asymétrie auditive liée à la latéralisation cérébrale du langage est exact : l’avantage de l’oreille droite en écoute dichotique, décrit par Doreen Kimura dès 1961, reflète le trajet privilégié de l’oreille droite vers l’hémisphère gauche, dominant pour le langage chez environ 82 % des sujets. Tomatis a donc raison de lier une oreille « directrice » à la dominance hémisphérique, et de relever des dysrythmies auditives chez les bègues. Mais l’affirmation précise selon laquelle cette oreille « entend mieux les graves » et « commande le rythme » de la voix relève d’une généralisation personnelle que la littérature sur la latéralisation ne corrobore pas sous cette forme ; le lien causal qu’il pose entre rééducation de la dominance auditive et correction du trouble reste, lui, sans démonstration robuste.

Le chapitre des scotomes vocaux — l’idée que « la voix ne contient que les harmoniques que l’oreille est susceptible d’entendre » — est NUANCÉ, voire CONTREDIT comme loi générale. Il est vrai que la production vocale est asservie à la perception auditive, et qu’une surdité installée altère la voix ; les sujets devenus sourds voient effectivement leur timbre se dégrader, faute de retour auditif. Mais la correspondance fréquence par fréquence, présentée par Tomatis comme constante et automatique, n’a pas le statut de loi : le contrôle vocal mobilise aussi des modèles internes prédictifs (feedforward) et un retour proprioceptif, de sorte qu’une encoche audiométrique étroite ne se traduit pas mécaniquement par un « trou » correspondant dans le spectre vocal. Ici, c’est la rigueur du « toujours » qui pèche, non l’intuition de fond.

Restent les auditions raciales. Le terme est aujourd’hui à proscrire, et le concept biologique qu’il sous-tend est CONTREDIT : il n’existe pas d’oreille « italienne », « française » ou « russe » au sens anatomique ou héréditaire. En revanche — et c’est tout l’intérêt rétrospectif du passage — Tomatis insiste lui-même sur le fait que ces différences sont fonctionnelles et acquises « par le bain sonore de la langue maternelle ». Sous cette formulation, son intuition rejoint une découverte centrale des sciences cognitives contemporaines : le système perceptif se « règle » sur la langue d’environnement durant la première année de vie. Les travaux de Patricia Kuhl (native language magnet) et le rétrécissement perceptif décrit entre 6 et 12 mois montrent que le nourrisson, d’abord capable de discriminer tous les contrastes des langues du monde, se spécialise sur ceux de sa langue maternelle et perd progressivement la sensibilité aux autres. C’est ce conditionnement précoce, et non une « race » auditive, qui explique pourquoi un adulte « entend » difficilement les distinctions phonétiques absentes de sa langue. Notons toutefois une confusion à laquelle Tomatis n’échappe pas et qu’il faut maintenir : entendre un contraste (capacité perceptive passive) n’équivaut pas à écouter, c’est-à-dire à mobiliser activement l’attention pour le traiter — distinction que la psycholinguistique moderne formalise précisément en séparant audition et attention sélective.

Enfin, sur la rééducation auditive et l’« intégration des langues étrangères » par conditionnement de l’oreille, que Tomatis annonce comme application de sa méthode : la prudence reste de mise. Les revues systématiques, dont la revue Cochrane de 2011 sur les thérapies sonores, concluent à l’absence de preuve d’efficacité de l’entraînement auditif et de la méthode Tomatis pour les troubles du développement et l’apprentissage ; le seul essai contrôlé randomisé portant spécifiquement sur le procédé Tomatis n’a montré aucune différence de développement du langage entre groupe traité et groupe témoin. Le diagnostic et la prévention de la surdité professionnelle de 1957 ont donc remarquablement bien vieilli ; la promesse thérapeutique, elle, demeure cliniquement non démontrée.

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