Afazja i prawa strona

Komunikat przedstawiony przez p. Petit, ze Służby audio-psycho-fonologii Międzygminnego Szpitala w Villeneuve-Saint-Georges (Val-de-Marne), na III Międzynarodowym Kongresie Audio-Psycho-Fonologii odbytym w Antwerpii w 1973 roku.

Komunikat Pani Petit
Służba audio-psycho-fonologii — Międzygminny Szpital, Villeneuve-Saint-Georges (Val-de-Marne)

Dlaczego interesować się afazją, zapytacie?

Z kilku powodów. Pierwszy, ponieważ to trochę dzięki niej jesteśmy zebrani na tym Kongresie; zobaczymy bowiem, że badania, które doprowadziły do odkrycia Ośrodka Języka, miały za punkt wyjścia i za teren obserwacji właśnie afazję.

Drugi to ten, że afatyk wykazuje pewne analogie z dziećmi, którymi zwykle się zajmujemy; tak więc może nam pomóc lepiej zrozumieć naszych młodych pacjentów.

Trzeci to ten, że należałoby może na nowo rozważyć etiologię tej choroby pozornie zasadniczo organicznej i powiązać ją z całą symboliką języka.

Przede wszystkim — czym jest afazja? Afazja jest chorobą zdumiewającą, w tym sensie, że pojawia się gwałtownie i wywołuje regresję zarazem fizyczną, językową i psychologiczną. Wywołuje regresję fizyczną, ponieważ wiadomo, że afazja jest często skojarzona z hemiplegią, a chory znajduje się nagle niezdolny do chodzenia, do wykonania gestu.

Regresja językowa uwypukla fakt, że chory znajdzie się w niemożności mówienia normalnie, jeśli nie licząc powiedzenia „tak" lub „nie" czy strzępów niezrozumiałych słów, z tym większymi trudnościami, że często notuje się porażenie ustno-twarzowe.

Mierzymy już wszystkie konsekwencje, jakie będzie to miało dla jego zależności od otoczenia: afatyk znajdzie się w tej samej sytuacji co „dziecko" w etymologicznym sensie tego słowa — nie mówiąc, trzeba mu wszystko robić.

Choroba ta nie pojawia się szczególnie u osób bardzo wiekowych, lecz u osób często w pełni aktywności, w wieku około pięćdziesięciu lat, a będzie to tym bardziej wytrącające z równowagi, jak łatwo się domyślić, dla człowieka, który z dnia na dzień straci władzę nad swoimi kończynami, mową, a w konsekwencji swój zawód, wszystkie swoje aktywności, znajdując się tym samym sprowadzonym do stanu całkowitej niemocy.

Przypomnijmy krótko, jaka była ewolucja odkryć dotyczących afazji.

Prawa strona, Ojciec, Język

Istotnie, jeśli posunie się wywiad nieco dalej, spostrzega się, że nawet nasi afatycy, którzy mają obecnie zrównoważone relacje rodzinne, nie rozwiązali całkowicie swoich problemów z Ojcem, to znaczy symbolicznie z Prawą stroną, z Językiem.

Tak więc p. D., porzucony przez rodziców w wieku 6 miesięcy, został wychowany przez ciotkę; dopiero kilka tygodni po jej śmierci wybucha afazja. P. R., „niemowlę", o którym mówiliśmy przed chwilą, był z zawodu rzeźnikiem i jeździł na targi w towarzystwie, oczywiście, swojej drogiej 83-letniej mamy! To w chwili, gdy budował sklep, którym zarządzałby zupełnie sam, pojawia się afazja i wszystkie jego plany się walą, akurat w momencie, gdy zaczynał się wyzwalać spod władzy matczynej i stawać samodzielny.

Niektórzy autorzy weszli na drogę psychoanalityczną, by spróbować wyjaśnić afazję, i zbadali na przykład związki fonemów z popędami. Tak więc „L", zapowiedziane w akcie ssania, oraz „R", w chwytaniu pożądanego przedmiotu, byłyby pierwszymi upośledzonymi w przebiegu afazji ruchowej.

Bez posuwania się aż do nadawania poszczególnym fonemom znaczenia psychoanalitycznego, pewne jest, od czasów Freuda, że język ma związek z nieświadomością; zapomnienie pewnych słów nie jest więc przypadkowe, lecz ma znaczenie. Skoro wiadomo, że język, słowo, symbolizuje spotkanie z Ojcem, Prawą stroną, stać się afatykiem przez porażenie strony prawej będzie oznaczać odrzucenie tego Słowa, odrzucenie Ojca.

Posuwając dalej wywiad naszej hemiplegiczki, p. M., spostrzega się, że miała bardzo nieszczęśliwe dzieciństwo, że jej ojciec bardzo wcześnie opuścił dom, a ponieważ matka wyszła ponownie za mąż, została sama z młodszą siostrą; potem sama wyszła za mąż bardzo młodo, za człowieka, który ją bił… Gdy pyta się p. M. o jej nazwisko, potrafi podać tylko swoje nazwisko panieńskie, to znaczy nazwisko Ojca…

„Niech pani zapyta swoją rękę, jak się nazywa" mówi się jej, wskazując jej prawą rękę. Ona odpowiada „nazwiskiem Ojca"… „Gdy patrzy pani na swoją prawą rękę, o czym to każe pani myśleć?" pyta się jej. „— No, mój Boże", mówi nam, „ona odeszła… Ojciec, tak, najpierw; mąż, może; tata odszedł… to nie to samo co ręka…" Gdy pokazuje się jej jedno z jej zdjęć, zapewnia nas: „to moja matka" (przez identyfikację edypalną); a jeśli przedstawia się jej zdjęcia jej drugiego męża: „to tata… mój ojciec". Dopiero w trakcie leczenia uda jej się powiedzieć „mój mąż".

P. D., porzucony przez rodziców, wychowany przez ciotkę, potrafi bezbłędnie podać imiona swoich 5 bratanków, lecz imię ciotki zdaje się dotknięte bardzo wybiórczą amnezją. Każe się nazywać „Charles" jak jego ojciec, podczas gdy jego prawdziwe imię to „Auguste"; gdy prosi się go, by spojrzał na swoją prawą rękę, nie chce: jest jakby opór przed patrzeniem na całą swoją prawą stronę.

Jeśli pewne objawy organiczne rozwijają się w określonym kontekście psychicznym (zapalenie ucha na przykład, wyrażające odmowę słyszenia), może należy dopuścić afazję w linii zaburzeń psychosomatycznych?

Dzisiaj: co mówi nauka

Historyczny punkt wyjścia komunikatu jest solidny i potwierdzony: to istotnie obserwacja pacjentów afatycznych, w drugiej połowie XIX wieku, ufundowała neurologię języka. Paul Broca (1861), a następnie Carl Wernicke (1874) powiązali utratę mowy z precyzyjnymi uszkodzeniami półkuli lewej, dając początek idei „ośrodka języka". Na tej podstawie referentka ma rację, przypominając, że afazja była kolebką całej mózgowej kartografii słowa. Nauka współczesna silnie niuansuje natomiast ścisłą wersję lokalizacjonistyczną, która z tego wynikła. Klasyczny model Wernickego-Geschwinda jest dziś uznawany za „przestarzały", ponieważ źle opisuje rzeczywiście zaangażowane sieci neuronalne i faworyzuje wizję modułową i korową; zastępuje się go modelami sieciowymi, jak model dwóch strumieni (droga brzuszna rozumienia, droga grzbietowa produkcji). Badanie anatomiczne z 2025 roku idzie jeszcze dalej: przewlekła afazja Broki nie wynika z samej „okolicy Broki", lecz z dezorganizacji rozległej sieci, korowej i podkorowej, gdzie lewa wyspa i wielkie pęczki istoty białej (zwłaszcza pęczek łukowaty) odgrywają rolę decydującą. Język jest więc sprawą rozproszonych połączeń, nie zaś pojedynczego punktu.

Centralna i najśmielsza teza komunikatu — by na nowo rozważyć afazję, „chorobę pozornie organiczną", jako zaburzenie psychosomatyczne związane z symboliką Ojca, Prawej strony i Języka — jest dziś zaprzeczona. Afazja jest, dla obecnej medycyny, „zawsze konsekwencją nabytego uszkodzenia mózgu": udaru mózgu (przyczyna zdecydowanie najczęstsza, zwłaszcza niedokrwiennego w obszarze lewej tętnicy mózgu środkowej), urazu czaszki, guza lub choroby neurodegeneracyjnej. Żadna recenzowana literatura nie utrzymuje etiologii psychogennej. Korelacje między lokalizacją uszkodzenia a typem deficytu są mierzalne za pomocą rezonansu magnetycznego, a profil uszkodzenia wyjaśnia znaczną część długoterminowego zdrowienia. Narracja, według której „stać się afatykiem przez porażenie strony prawej miałoby oznaczać odrzucenie Słowa, odrzucenie Ojca", należy więc do interpretacji, a nie do udowodnionej przyczynowości.

Trzeba jednak oddać sprawiedliwość rzeczywistej intuicji anatomicznej, która przeziera w tekście: częste skojarzenie między afazją a hemiplegią prawą. Ta współwystępowalność jest dobrze poświadczona i potwierdzona, lecz z powodu ściśle neurologicznego, nie symbolicznego. U niemal wszystkich praworęcznych (rzędu 95 do 99%) język jest zlateralizowany w półkuli lewej; otóż ta lewa półkula steruje też, w sposób skrzyżowany, motoryką prawej strony ciała. Rozległe uszkodzenie lewe dotyka więc jednocześnie języka i sterowania motorycznego prawej strony, skąd afazja z towarzyszącą prawą hemiplegią. „Prawa strona" dyskursu nie jest ojcowskim signifiant: jest mechaniczną konsekwencją kontralateralnej anatomii. Zauważy się przy okazji, że lateralizacja jest słabsza i bardziej zmienna u leworęcznych, co ponownie potwierdza biologiczne, a nie edypalne, zakorzenienie zjawiska.

Hipotezy psychoanalityczne dotyczące fonemów — „L" zapowiedziane w ssaniu, „R" w chwytaniu przedmiotu, mające być „pierwszymi upośledzonymi" w afazji ruchowej — są również zaprzeczone, a raczej źle ugruntowane. Kolejność nabywania dźwięków przez dziecko jest dziś dobrze opisana: /l/ i /r/ figurują przeciwnie wśród późnych spółgłosek wielu języków, nabywanych często około szóstego czy siódmego roku życia, ze względu na ich złożoność artykulacyjną oraz właściwości akustyczno-czasowe, a nie z powodu ładunku popędowego. Co do ich zaniku w afazji, zależy on od miejsca i rozległości uszkodzenia, nie zaś od symbolicznej hierarchii fonemów. Ogólniejsza idea, odziedziczona po Freudzie, że zapomnienia języka nie są „przypadkowe", zachowuje wartość dla pomyłek codziennego życia; nie stosuje się do uszkodzeniowego zniszczenia języka, jakim jest afazja.

Wreszcie warto postawić rozróżnienie pojęciowe, wierne samemu duchowi audio-psycho-fonologii: słuchać (akt wolicjonalny, napięty ku znaczeniu) to nie to samo, co słyszeć (bierny odbiór dźwięku). Końcowa analogia tekstu — „zapalenie ucha wyrażające odmowę słyszenia" — gra właśnie na tej granicy. Obecna nauka zaprzecza jej jako mechanizmowi przyczynowemu: zapalenie ucha jest stanem zapalnym, najczęściej infekcyjnym, ucha środkowego, a afazja centralnym zaburzeniem przetwarzania języka; ani jedno, ani drugie nie wynika z psychicznej „odmowy". Ważny rdzeń, który można ocalić z tego komunikatu, to zatem nie jego etiologia, lecz jego kliniczna uwaga: afazja jest istotnie, jak tekst subtelnie podkreśla, regresją zarazem fizyczną, językową i psychologiczną, a oddźwięk uczuciowy — utrata autonomii, zależność, depresja reaktywna — jest dziś uznawany za główny wymiar opieki. Psychologiczne przeżycie afatyka jest realne i ważne; jest ono konsekwencją, nie przyczyną. Na planie terapeutycznym żaden dowód kliniczny nie wspiera tezy, że reedukacja przez słuchanie czy praca nad „symboliką Prawej strony" zmienia przebieg afazji uszkodzeniowej: opartą na dowodach reedukacją logopedyczną pozostaje punktem odniesienia.

Źródła

[Nota edytorska — Dostępne faksymile jest niekompletne: strony 2 do 4 oryginalnego dokumentu są nieobecne (puste karty w cyfryzacji). Brakuje więc rozwinięcia pośredniego — historii odkryć dotyczących afazji i pierwszych obserwacji — a transkrypcja podejmuje się bezpośrednio na ostatniej zachowanej stronie.]

Źródło: p. Petit, „Afazja i prawa strona", komunikat na III Międzynarodowym Kongresie Audio-Psycho-Fonologii, Antwerpia, 1973. Transkrypcja z faksymile.